Wir empfehlen die Bearbeitung auf einem Touch-Fähigen gerät.

Für die optimale Nutzung dieses Formulars empfehlen wir, ein Touch-fähiges Gerät (z. B. ein Tablet oder Smartphone) zu verwenden. Das erleichter die Eingabe der erforderlichen Unterschrift.

    Hiermit erkläre ich,

    mich damit einverstanden, dass die Physiotherapie- und Naturheilpraxis Armand Volarik, vertreten durch den Praxisinhaber, Herrn Armand Volarik:

    • Die mich betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Diagnostik und physiotherapeutischen, osteopathischen oder naturheilkundlichen Behandlung auf Basis des geschlossenen Behandlungsvertrags (Rechtsgrundlage: Art. 6 Abs. 1 b DS-GVO) verarbeitet und speichert.

    • Diese Daten auch den in der Praxis angestellten Personen, die mit der Behandlung oder Abrechnung der physiotherapeutischen, osteopathischen oder naturheilkundlichen Leistungen betraut sind, zur Kenntnis gibt, soweit dies zur Erfüllung und Abrechnung des Behandlungsvertrags erforderlich ist.

    • Die meine Behandlung betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde zur Berechnung der erbrachten Leistungen verarbeitet.

    • Die meine Behandlung betreffenden Untersuchungs- und Behandlungsdaten und Befunde im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Aufbewahrungsfrist (maximal 10 Jahre) speichert.

    • Im Falle von physiotherapeutischen Behandlungen auf Kassenverordnung, die meine Behandlung betreffenden Daten zum Zwecke der Abrechnung an das Abrechnungsunternehmen Noventi HealthCare GmbH, Landsberger Str. 248, 12623 Berlin, übermittelt.

    Mir ist bewusst, dass ich die Einwilligung ganz oder teilweise jederzeit grundlos für die Zukunft widerrufen kann. Mir ist auch bekannt, dass ich ein Recht auf Auskunft über die über mich verarbeiteten Daten habe, ein Recht auf Berichtigung und Löschung der Daten, soweit nicht das gesetzlich vorgeschriebene Aufbewahrungsrecht dem entgegensteht. Weiter habe ich ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde (Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz, Hintere Bleiche 34, 55116 Mainz) und kann die Übersendung der mich betreffenden, von mir zur Verfügung gestellten Daten verlangen.

    Eine Kopie dieses Hinweises habe ich erhalten.

    Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere die Verarbeitung meiner Daten gemäß der DS-GVO.

    Unterschrift: