Patientenfragebogen Osteopathie/Naturheilkunde

Wir empfehlen die Bearbeitung auf einem Touch-Fähigen gerät.

Für die optimale Nutzung dieses Formulars empfehlen wir, ein Touch-fähiges Gerät (z. B. ein Tablet oder Smartphone) zu verwenden. Das erleichter die Eingabe der erforderlichen Unterschrift.

    Stammdaten

    Name/Vorname:

    Geburtsdatum:

    Beruf:

    Größe:

    Gewicht:

    Hobby/Sport:

    Familiäre oder gesundheitliche Vorbelastungen:

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Angaben zum Allgemeinzustand

    Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?

    JaNein

    Wenn ja, warum?

    Haben Sie diagnostizierte Erkrankungen (z. B. Stoffwechsel-, Kreislauf-, Organ- oder Gelenkerkrankungen, Tumore)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Gibt es Befunde (z. B. Röntgen, MRT, CT)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Nehmen Sie zurzeit Medikamente?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Medikament 1

    Medikament 2

    Medikament 3

    Medikament 4

    Hatten Sie Operationen? (auch in der Kindheit)

    JaNein

    Wenn ja, welche und wann?

    Hatten Sie schwerwiegende Unfälle (Stürze, Frakturen, Traumata)?

    JaNein

    Wenn ja, welche und wann?

    Haben Sie Allergien, Hauterkrankungen oder Unverträglichkeiten?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Sind Sie momentan besonderen Belastungen ausgesetzt? (familiär, beruflich, im Alltag, psychisch)

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Rauchen Sie?

    JaNein

    Wenn ja, wie viel?

    Alkohol- oder Drogenkonsum?

    JaNein

    Was ist der Grund Ihres Besuches?

    Wie äußern sich die Beschwerden?

    Gab es einen Auslöser der Beschwerden?

    Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, wo und wie stark?

    JaNein

    Wenn ja, wo?

    Wie stark (1 = wenig, 10 = nicht aushaltbar):

    Was versprechen Sie sich von der osteopathischen Behandlung?

    Organanamnese

    Leiden Sie häufiger unter ... (bitte ankreuzen)

    Haben Sie Beschwerden mit den Augen (z. B. Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit, Entzündung)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Probleme mit den Ohren (z. B. Tinnitus, Hörverlust)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Kieferprobleme (z. B. Schmerzen, Knacken, Knirschen)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Wurde bei Ihnen kürzlich eine Zahnextraktion durchgeführt?

    JaNein

    Wenn ja, wann?

    Tragen Sie Zahnersatz/-prothesen (z. B. Brücken, Implantate, herausnehmbare Prothesen)?

    JaNein

    Wenn ja, welche und wo?

    Haben oder hatten Sie Probleme mit der Lunge (z. B. häufiger Husten, Bronchitis, Atemprobleme)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Herzkrankheiten (z. B. Stechen, Druck in der Brust, Herzschwäche, Rhythmusstörungen)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Kreislauferkrankungen (z. B. hoher/niedriger Blutdruck, Zustand nach Herzinfarkt)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Leber- oder Gallenbeschwerden (z. B. Koliken, Steine, Fettunverträglichkeit)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Magenbeschwerden (z. B. Sodbrennen, Entzündungen, Geschwüre)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Darmbeschwerden (z. B. Blähungen, Entzündungen, Hämorrhoiden, Verstopfung)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Vertragen Sie alle Speisen/Getränke?

    JaNein

    Wenn nein, welche nicht?

    Haben Sie Nieren-/Blasenbeschwerden (z. B. Steine, Entzündungen, Inkontinenz)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben oder hatten Sie Rückenbeschwerden (z. B. Bandscheibenvorfall, Verspannungen, Schmerzen, Osteoporose)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Haben Sie Beschwerden an den Beinen (z. B. Hüfte, Knie, Fuß)?

    JaNein

    Wenn ja, wo?

    Haben Sie Beschwerden an den Armen (z. B. Schulter, Ellenbogen, Hände)?

    JaNein

    Wenn ja, wo?

    Für Frauen: Haben oder hatten Sie Menstruationsbeschwerden?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Schwangerschaften?

    Gynäkologische Vorerkrankungen?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Für Männer: Haben oder hatten Sie Beschwerden mit der Prostata (z. B. Vergrößerung, Tumor, Beschwerden beim Wasserlassen)?

    JaNein

    Wenn ja, welche?

    Abschluss und Bestätigung

    Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Auf eine gute Zusammenarbeit!

    Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere die Verarbeitung meiner Daten gemäß der DS-GVO.

    Unterschrift des